L’anuscopie se fait à l’aide d’un anuscope et permet de visualiser les hémorroïdes internes de même que la muqueuse anale et la ligne des cryptes. Elle est généralement complétée par un examen de la marge anale.
La recto-sigmoidoscopie ou coloscopie courte est réalisée avec un tube souple, sans anesthésie. Elle permet l’exploration du rectum et de la partie terminale du côlon (sigmoïde).
La coloscopie totale est réalisée après régime sans résidus et après lavement. Elle est réalisée sous anesthésie générale et elle permet l’exploration de la totalité du côlon et de la portion terminale de l’iléon. La coloscopie est indiquée en complément de l’examen clinique dans le bilan d’un saignement digestif bas, pour le dépistage sur facteurs de risque des tumeurs coliques bénignes (polypes) et malignes (cancer colique) ou encore d’affections inflammatoires de l’intestin (maladie de crohn, rectocolite hémorragique). Elle permet enfin la réalisation de gestes à visée diagnostique ou thérapeutique (ablation de polypes, …).
Dépistage et prévention du Cancer colorectal : le rôle de la coloscopie
Le cancer colorectal est un problème de santé publique important dans tous les pays occidentaux et touche de nombreuses personnes dont la plupart n’avait aucun facteur de risque. En France 45 000 cas surviennent chaque année et 18000 personnes soit un peu moins de la moitié décèdent de ce cancer.
5 fois plus de décès chaque année que les accidents de la route, c’est 50 décès par jour ou 350 par semaine. Dans notre pays, on diagnostique 115 cancers colorectaux par jour.
Actuellement, en France, plus de 100 000 personnes sont en cours de traitement dans les cliniques et les hôpitaux pour un cancer colorectal.
Le cancer colorectal est le 2ème cancer de la femme après le cancer du sein en fréquence et le 3ème cancer de l’homme après le cancer du poumon et de la prostate. Néanmoins, ces cancers sont tout de même un peu plus fréquents chez les hommes.
Qu’est-ce que le colon ? Pourquoi distinguer le colon du rectum ?
Le colon est la partie terminale de l’intestin (gros intestin). Il n’a pas de fonction dans la digestion (on peut donc en retirer un morceau ou la totalité). Il a pour fonction principale de réabsorber l’eau lorsque le corps en a besoin. L’ampoule rectale est la partie terminale du colon, juste au-dessus de l’anus, elle constitue un réservoir. Les cancers du côlon et du rectum se développent de la même manière, c’est pour cela que l’on ne les distingue pas habituellement (cancer colo-rectal) mais les cancers du rectum sont traités de manière différente (geste chirurgical plus complexe et radiothérapie souvent associée dans le traitement).
Comment se développe le cancer colorectal ?
Le cancer colorectal se développe dans la presque totalité des cas (sauf maladie inflammatoires) à partir d’un polype qui correspond à un adénome (prolifération des glandes de la paroi du colon) qui est une tumeur bénigne. Le cancer colorectal est un adénocarcinome, c’est un adénome qui se transforme en adénocarcinome à partir d’une seule cellule qui dégénère, envahit progressivement le polype puis la paroi.
Ce processus est long, on estime qu’un adénome met en moyenne 8 ans pour se transformer en cancer. On distingue deux types d’adénomes :
- Les adénomes classiques habituellement avec un pied ou protubérant qui se voient assez facilement dans le colon gauche et le sigmoïde ;
- Les adénomes festonnés sont de description plus récente, ils se développent sous forme de plages (3) plus ou moins planes, plus difficile à voir en endoscopie et à retirer. C’est l’amélioration de la qualité des images qui a permis au cours de ces dernières années de repérer ce type de lésion.
Il existe donc 2 voies de cancérogénèse différentes constituant des cancers qui ont des caractéristiques génétiques un peu différentes.
Avec le temps, un polype qui était bénin voit apparaître en son sein un petit foyer de cancer qui envahit progressivement la totalité du polype puis la paroi du colon, puis le vaisseau contenu dans cette paroi.
Ainsi, les cellules cancéreuses qui se développent passent dans les voies sanguines et lymphatiques, envahissent les ganglions, et diffusent dans la circulation sanguine pour donner des métastases qui sont principalement pour ce cancer situées au niveau du foie et du poumon. Ce processus prend plusieurs années.
Qui est à risque ?
Tout le monde est à risque de développer un cancer colo-rectal (ce qu’on appelle le risque moyen qui est le risque de chacun). 2/3 des cancers surviennent chez des patients qui ne sont pas considérés comme à risque particulièrement élevé. On distingue habituellement 3 niveaux de risque qui sont toutefois arbitraires :
- Le risque très élevé qui correspond à des syndromes génétiques (syndrome de Lynch ou cancer du côlon héréditaire). Il représente une minorité de cas (5%). Ces cancers surviennent dans des familles qui se transmettent une mutation génétique. On recherche ce syndrome quand il existe habituellement 3 cas de cancer colorectal (ou d’autres cancers survenant sur 2 générations dont un cas de moins de 50 ans). On peut toutefois rechercher ce syndrome pour tout cancer survenant avant 60 ans en recommandant une analyse spécifique sur la tumeur et une enquête génétique. Les personnes qui sont porteuses de mutation du syndrome de Lynch doivent être surveillées très strictement au niveau du colon par coloscopie et les femmes sur le plan gynécologique (cancer de l’utérus) car le risque de développer un cancer colorectal est très important évalué entre 70 et 100%.
- Les personnes qui présentent un risque dit « élevé » ont 2 à 4 fois plus de risque que la population moyenne de développer un cancer colorectal soit environ 8 à 15% de risque. On retrouve dans cette catégorie :
- Les patients présentant une maladie inflammatoire chronique de l’intestin
- Les patients à qui on a déjà retiré un polype adénomateux du colon ou qui ont été traités pour un cancer colorectal et opéré (le colon restant présente un risque de développer de nouveau un cancer)
- Les patients qui présentent un antécédent de cancer colorectal dans leur famille au 1er degré (frères et sœurs, enfants, parents)
- Les personnes présentant 2 ou plusieurs de cancer colorectaux dans leur famille du 2nd ou du 3ème degré
- Les patients présentant un antécédent au 1er degré d’adénome colique.
La composante génétique dans le risque de cancer colorectal étant assez importante, ces personnes ont donc un risque 2 à 4 fois plus élevé que la moyenne de développer un cancer colorectal au cours de leur vie. Le cancer se développe comme dans tous les cas à partir d’un polype adénomateux.
- Le risque moyen est le risque de tout le monde, 80 % de ces cancers se développent chez des personnes à risque moyen, c’est donc la majorité des cas qui surviennent dans notre pays.
Ces dernières années, on a identifié des facteurs de risque dits environnementaux qui ne sont pas liés à la génétique et qui jouent un rôle également dans le développement du cancer. Ces facteurs sont les suivants :
- L’âge (le risque de cancer augmente toute la vie avec l’âge surtout après 80 ou 85 ans).
- Le sexe ; l’homme est plus exposé que la femme
- La consommation d’alcool et de tabac
- La consommation riche en viande rouge et en charcuterie
- La consommation faible en fibre
- La consommation pauvre en calcium
- La sédentarité (faible activité physique)
- La surcharge pondérale
- Le diabète.
En utilisant certains de ces facteurs, un certain nombre de scores ont été publiés et permettent d’avoir une évaluation mathématique de son risque de cancer colorectal. Vous pouvez calculer votre score de Kaminski sur le site de la SFED.
Pourquoi dépister ?
Le dépistage du cancer colorectal a été mis en œuvre dans la plupart des pays développés qui en ont les moyens pour les raisons suivantes :
- c’est un cancer fréquent qui touche beaucoup de monde et qui représente un coût important pour la société sur le plan humain et sur le plan économique
- c’est un cancer accessible au dépistage par un test simple qui permet de rechercher la présence de sang occulte dans les selles (occulte = sang non visible à l’œil nu)
- c’est un cancer évitable car la coloscopie qui permet de retirer les lésions pré cancéreuses que sont les polypes réduit considérablement le risque de développer un cancer colorectal.
- C’est un cancer qui se guérit très facilement lorsqu’il est diagnostiqué à un stade précoce qui est plus fréquent pour les cancers qui ont été justement dépistés.
- c’est un cancer qui se développe lentement sans donner de symptôme inquiétant pendant une bonne partie de son développement. Les symptômes apparaissent donc tardivement et les traitements sont alors longs, compliqués, coûteux avec des résultats en terme de survie qui ne sont pas garantis. Le taux de survie si on attend d’avoir des symptômes est de 60 % au stade de polype dégénéré, il est de 100 % si le cancer n’est pas infiltrant (limité à la muqueuse).
Comment dépister ?
Il y a deux méthodes de dépistage principales :
- La recherche de sang occulte dans les selles : elle permet de mettre en évidence la présence infinitésimale de sans non visible à l’œil nu dans les selles. Un 1er test appelé hémocult a été lancé dans notre pays en 2008 et remplacé en 2016 par le test immunologique de recherche de sang dans les selles (FIT) qui est plus sensible et plus simple à réaliser (un seul prélèvement). Ce test a l’avantage également de faire varier le seuil de détection de sang dans les selles permettant de jouer sur la sensibilité. Ce test nous dit donc simplement s’il y a du sang ou non dans les selles. La présence de sang ne signifie pas qu’il y a un cancer puisque souvent le sang est d’origine anale (hémorroïdes). Néanmoins, lorsqu’il est positif, il est impératif de réaliser une coloscopie pour vérifier l’ensemble du colon. De la même manière, lorsqu’il est négatif, cela ne signifie pas que l’on n’a pas de cancer ou de polype puisque les polypes bénins ne saignent pas, seuls les polypes dégénérés en cancer peuvent saigner mais le sang ne figure pas forcément sur l’échantillon qui a été prélevé pour effectuer le test. Ainsi la sensibilité de ce test pour diagnostiquer un cancer est de 65 à 70 %. Cela signifie que dans 20 à 30% des cas de cancers colorectaux ce test restera négatif. Pour cette raison, ce test n’a aucune valeur à titre de diagnostic et ne doit pas être utilisé en dehors de l’usage qui est le sien c’est-à-dire le dépistage d’une population sans facteur de risque particulier (groupe à risque moyen) et qui ne présente pas de symptôme colique ou d’antécédents personnels ou familiaux. En présence d’une symptomatologie intestinale ou de saignements d’origine colorectale, c’est un diagnostic qu’il faut faire par réalisation d’une coloscopie. Le test immunologique de recherche de sang dans les selles est néanmoins un test utile en terme de dépistage puisqu’il peut permettre lorsqu’il est positif de diagnostiquer par coloscopie un polype que l’on appelle avancé ou transformé en cancer superficielle ou un cancer à un stade qui est habituellement plus précoce que celui des cancers dépistés en présence d’une symptomatologie intestinale. Il est donc important de ne pas attendre d’avoir des symptômes digestifs persistants pour réaliser un dépistage.
- La coloscopie permet également de dépister les cancers colorectaux. Elle examine l’ensemble du colon, elle fait le diagnostic de la totalité des cancers mais également des polypes et en permet l’exérèse. La coloscopie est recommandée comme méthode de dépistage dans les groupes à risque élevés (cf plus haut) et très élevés (cf plus haut). La SFED recommande également chez les personnes qui présentent des facteurs de risque environnementaux mais qui n’ont pas d’antécédent dans leur famille (cf plus haut), le calcul du score de Kaminski peut aider à recommander la coloscopie puisqu’on estime que lorsqu’il est supérieur à 5, le risque est comparable à ceux qui ont des antécédents familiaux dans leur famille et qui sont considérés comme à risque élevé. Chez les personnes qui sont à risque élevé ou très élevé, la coloscopie est recommandée car elle permet de prévenir le cancer colorectal en diagnostiquant tous les polypes et en les retirant pendant le même temps. Il a été démontré que le risque de cancer colorectal après une coloscopie est réduit de 70 à 90%. Les gastro-entérologues avec la haute autorité de santé ont établi des recommandations précises pour le suivi des personnes à qui des polypes ont été retirés de manière à éviter la survenue d’un cancer colorectal.
Peut-on éviter un cancer colorectal ?
Oui. Parmi les cancers, le cancer colorectal est sans doute le cancer le plus évitable de tous. La polypectomie (exérèse des polypes lors d’une coloscopie) permet de retirer les lésions pré-cancéreuses et ainsi de prévenir l’apparition du cancer. C’est un acte de prévention majeur très efficace.
Après réalisation d’une coloscopie, s’il n’y a pas de polypes le risque de cancer à 5 ans est presque nul, s’il y a des polypes ils doivent être retirés et dans ce cas le risque de développer un cancer colo-rectal est réduite de 70 à 90 % en fonction de la qualité de l’examen effectué.
Quelques idées reçues.
Vrai/Faux
- j’ai eu du sang dans mes selles ou lors de l’exonération mais c’est du sang rouge, j’ai des hémorroïdes, ce n’est pas grave.
FAUX : lorsqu’ils saignent, les cancers ou les polypes situés sur la fin de l’intestin ou le rectum donnent également du sang rouge. Il est important d’effectuer un examen endoscopique afin de vérifier l’absence de lésion située au-dessus des hémorroïdes.
- j’ai vu du sang dans les selles, je vais faire un test FIT pour savoir si c’est un cancer.
FAUX : c’est absurde, lorsqu’on a vu du sang dans les selles, c’est un test positif. Il faut donc consulter un gastro-entérologue et réaliser une coloscopie.
- j’ai reçu une invitation à faire un test de recherche de sang dans les selles FIT, je dois donc le réaliser.
Pas toujours ! : La structure de gestion qui vous envoie cette invitation ne connaît pas vos antécédents ni vos symptômes. Il est donc important de vérifier avec votre médecin traitant ou un gastroentérologue la pertinence de réaliser ce test, que vous n’avez pas de critère de non éligibilité au test qui ont été décrits plus haut c’est-à-dire si vous avez des facteurs de risque ou des symptômes qui inciteraient à réaliser plutôt une coloscopie qu’un test de recherche de sang dans les selles.
- j’ai fait une coloscopie il y a 5 ans, on m’a retiré un polype, je peux faire le test
FAUX : si on vous a retiré un polype adénomateux, vous êtes considérés comme à risque élevé de cancer colorectal, d’autres polypes apparaîtront sans doute à l’avenir. Dans l’autre cas, la surveillance par coloscopie est recommandée car le test n’a pas la sensibilité pour diagnostiquer des polypes avant qu’ils ne dégénèrent.
Rôle de la coloscopie dans la prévention et le dépistage du cancer colorectal
La coloscopie
C’est l’examen de référence du colon. En cas de contre-indication à la coloscopie, la coloscopie virtuelle par scanner est indiquée. Aucune autre exploration ne peut visualiser le colon complètement.
La coloscopie est pratiquée par un gastro-entérologue. Dans la quasi-totalité des cas sous anesthésie générale ambulatoire par un anesthésiste.
C’est l’anesthésiste au cours de la consultation pré anesthésique réalisée au moins 48H avant le geste qui détermine ou non l’existence d’une contre-indication à l’anesthésie.
Cet examen est effectué en ambulatoire c’est-à-dire au cours d’une demi-journée un matin ou une après-midi. Sa durée est d’environ une demi-heure mais dépend beaucoup de ce qui est réalisé pendant l’examen.
Cet examen est réalisé après une préparation colique qui a un rôle très important puisque celle-ci permet de nettoyer complètement la paroi du colon. Le dépistage des polypes parfois très difficile à voir dépend beaucoup de la qualité de la préparation.
Cette préparation n’est pas toujours bien tolérée mais elle est indispensable.
Elle est réalisée la veille et/ou le matin de l’examen et consiste à ingérer 1 ou plusieurs produits suivis d’une quantité d’eau assez importante habituellement environ 3L.
Cet examen permet l’exploration de l’ensemble du cadre colique de l’orifice appendiculaire jusqu’au niveau du canal anal.
La coloscopie a donc un rôle diagnostic en explorant la totalité du colon mais également thérapeutique lorsqu’elle permet de retirer des lésions et en particulier des polypes qui sont des lésions pré-cancéreuses.
Il n’y a pas d’âge limite aux deux extrêmes de la vie. Les seules contres indications sont celles liées à l’anesthésie.
Les risques existent (perforation, cardio-vasculaire lié à l’anesthésie) mais sont très faibles (taux de complication 0,3 % et de complication sérieuse 0, 06 %) surtout dans le cadre du dépistage puisque l’examen s’adresse à des personnes en bonne santé ou stable sur le plan cardio-vasculaire. Ce risque est à mettre en balance avec celui de méconnaître un cancer par une méthode moins performante (recherche de sang occulte en particulier) et de se priver de son effet préventif lorsque son risque est élevé.
La coloscopie thérapeutique permet donc de retirer les polypes c’est la polypectomie.
Ce geste est réalisé grâce à des instruments qui sont passés par le canal opérateur de l’appareil (pince, anse diathermique).
Il n’y a en pratique pas de limite de taille ou de nombre de polypes qui peuvent être retirés en coloscopie.
Seuls les polypes dégénérés qui comportent un petit foyer de cancer qui infiltre la paroi sous muqueuse sont des contre-indications à l’exérèse endoscopique car il existe un risque de diffusion ganglionnaire puis à distance des cellules cancéreuses.
- Les petits polypes inférieurs à 3 mm peuvent être retirés avec une pince (photo 6).
- Les polypes situés entre 3 et 10 mm sont retirés avec une anse froide ou diathermique (un courant électrique de section coagulation permet de couper le polype) (photo 7)
- Les polypes supérieurs à 20 mm selon leur forme sont retirés soit avec l’anse diathermique soit en mucosectomie ou en dissection sous muqueuse (photo 8).
La mucosectomie
Ce geste consiste à injecter, dans la sous muqueuse, sous une lésion plane une petite quantité de sérum physiologique souvent teinté avec un colorant (indigo carmin). Cette surélévation permet de pédiculiser le polype et de l’entourer ensuite avec l’anse diathermique.
Ce geste doit être réalisé le plus souvent en 1 seul fragment mais également il est possible de le faire en plusieurs fragments lorsque le polype est de grande taille et d’aspect bénin.
Un risque de saignement existe mais peut être traité habituellement par des clips hémostatique (cf). photo 9.
La dissection sous muqueuse
Ce geste consiste comme pour la mucosectomie à injecter un liquide de type sérum physiologique teinté avec un colorant dans la sous muqueuse lorsque la lésion est de grande taille et ne peut être enserrée en un seul fragment avec une anse.
Des outils dédiés (couteau de dissection) permettent de disséquer la sous-muqueuse et de disséquer les contours de la lésion pas à pas. C’est un geste compliqué qui est réalisé dans des centres experts.
Que faut il faire en pratique ?
La SFED recommande de prendre un rendez-vous de consultation avec un gastro-entérologue ou un médecin généraliste impliqué dans la prévention à partir de 45/50 ans et d’évaluer avec lui son niveau de risque de cancer colorectal. Il existe un score assez simple d’utilisation mais qui ne prend pas en compte tous les facteurs de risque qui peut aider à évaluer son risque. S’il est supérieur à 5 une coloscopie est plutôt recommandée.
Le but de cette consultation est d’évaluer l’importance du risque de cancer colorectal, de vous donner des informations sur le dépistage organisé par le test de recherche de sang dans les selles et d’autre part de vous informer sur les modalités de réalisation, les risques et des capacités préventives de la coloscopie pour un dépistage individuel qui est plus performant en terme de prévention.
En résumé
Le cancer colo-rectal est un cancer évitable et chaque Français doit connaître tout d’abord dans la mesure du possible ses antécédents familiaux et ses propres facteurs de risques pour évaluer son propre risque (s’aider éventuellement du score de Kaminsky). Ensuite s’informer (par exemple sur le site de la société Française d’endoscopie Digestive sfed.org) sur les 2 méthodes utilisables pour le dépistage et la prévention du cancer colo-rectal que sont le test FIT de recherche de sang dans les selles et la coloscopie puis faire un choix éclairé entre les 2 méthodes. Une consultation avec le médecin traitant ou un gastro-entérologue peut aider à se déterminer.
En un mot chaque Français doit avoir un suivi régulier à partir de 45/50 ans soit par test FIT tous les 2 ans soit par coloscopie avec un intervalle qui sera déterminé par le gastro-entérologue après chaque coloscopie en fonction de son souhait d’avoir une action plutôt préventive (coloscopie) ou plutôt dépistage (test FIT).
Calculez votre score
Ces dernières années, un certain nombre d’études scientifiques ont permis d’étudier la validité de certains scores qui permettraient d’évaluer le risque de cancer colorectal. Plusieurs ont été validées dont le score de Kaminski que la SFED a retenu pour sa simplicité. S’il est supérieur à 5, vous êtes considéré comme à risque élevé de cancer colorectal, une consultation avec un gastro entérologue est recommandée. Vous trouverez ci-dessous la manière simple de calculer votre score à risque.
Score de Kaminski
Pour en savoir plus, consultez le site de la SFED, qui met à votre disposition de nombreuses vidéos pédagogiques.